上海市自考《保险学原理》自学考试大纲：第五章保险合同（下）

第五章　保险合同（下）
一、学习目的与要求
从法律角度讲，保险是一种合同行为，合同条款是界定当事人权利义务关系的核心要件。本章要求理解保险合同的一般条款以及财产保险、人寿保险、健康保险、人身意外伤害保险的重要条款，并掌握其中的重要概念。
通过本章的学习，要求：理解保险合同的一般条款，掌握其中的重要概念；理解财产保险合同、人寿保险合同、健康保险合同、人身意外伤害保险合同的重要条款、掌握其中的重要概念；理解典型案例的分析；掌握免赔额及共同保险的计算。
 
二、课程内容
第一节　保险合同的一般条款
我国《保险法》规定，订立保险合同采用书面形式。从条款的拟定上看，保险合同的内容由基本条款和特约条款构成。基本条款由保险法以列举方式直接规定，是保险合同必不可少的法定条款，由保险人拟定；特约条款是保险法列举条款以外的条款，特约条款由双方共同拟定。
（一）保险合同的基本条款。包括：当事人的姓名和住所；保险标的；保险责任和责任免除；保险期间和保险责任开始时间；保险金额；保险费及其支付办法；保险金赔偿或者给付办法；违约责任和争议处理。
（二）保险合同的特约条款。包括：附加条款、保证条款。
第二节　财产保险合同的重要条款
（一）被保险人的定义
保险单中可能有一个指名的被保险人的定义，即在保险单声明事项中载明的人。保险单中还可能有附加的被保险人。
（二）批单
批单是一项书面条款，用来增添、取消或修改原保险合同中的条款。在财产和责任保险中，批单可用来扩大保险责任范围。
（三）责任免除条款
在财产保险合同中，除了列明保险责任外，还须对保险人不承保的危险事故作为除外责任列于合同中。
（四）责任承担方式条款
由于财产保险标的的价值可以按账面价值、重置价值和市价等确定，所以有必要约定保险公司承担责任的方式。主要有比例责任承担方式、第一危险责任赔偿方式、限额责任赔偿方式等。
（五）免赔条款
免赔额是常见的保险条款。免赔额是指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿，而由被保险人自行承担损失的一定比例或金额。免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。
免赔额条款有着重要的作用。它可以消除小额索赔；减少保险费；促进防损工作。
免赔额的种类有绝对免赔额；总计的免赔额；相对免赔额；消失的免赔额。
（六）共同保险条款
共同保险条款适用于财产保险。共同保险条款规定，在损失发生时，被保险人的财产保险金额要等于财产实际现金价值的一个规定比例。如果被保险人在损失发生时没有遵守共同保险的这项规定，就要作为一个共同保险人分担损失，以此作为惩罚。
（七）他保条款。在财产和责任保险中，重要的他保条款有三种：按照比例分摊赔偿责任条款；按照相同份额分摊赔偿责任；基本保险单和超额保险单。
第三节　人寿保险合同重要条款
人身保险是以人的寿命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时，保险公司按照保险合同约定提供经济补偿或给付保险金的保险。人寿保险是主要以人的寿命为保障对象的人身保险。
（一）基本选择权
（1）红利支付方式选择权。适用于分红保单，有六种选择权。
（2）不丧失现金价值的选择权。投保人有权选择处理保单现金价值的方式，一般有三种。
（3）保险金给付方式选择权。共有五种。
（二）其他重要条款
（1）不可抗辩条款。又称不可争议条款。“不可抗辩”，就是说当保险人放弃了可以主张的权利，以后不可以再主张。
（2）年龄误告条款。年龄误告条款通常规定了投保人在投保时误报被保险人年龄情况下的处理方法。一般分为两种情况：一是年龄不实影响合同效力的情况，二是年龄不实影响保费及保险金额的情况。
（3）犹豫期条款。犹豫期又称“冷静期”、“反悔期”，是从投保人、被保险人收到保单并书面签收日起10日内的一段时期。一年期以上的人身保险一般都有犹豫期条款。
（4）宽限期条款。宽限期，又称交付保险费的宽限期间或优惠期间。宽限期条款是分期缴费的寿险合同中关于在宽限期内保险合同不因投保人延迟缴费而失效的规定。
（5）复效条款。保险合同中所规定的复效办法称为复效条款。复效条款规定，保险合同单纯因投保人不按期缴纳保费而失效后，投保人在保单中止一定时间内（一般是2年）拥有申请复效权。复效是对原合同效力的恢复，并不改变原合同的各项权利和义务。
（6）自杀条款。自杀条款规定，如果被保险人在保单生效或复效后2年内自杀，保险公司不给付保险金，只需将保险单的现金价值退还给受益人。它属于免责条款。
（7）保单贷款条款。保单贷款，是指保单所有者以具有现金价值的保单作为质押物，向保险公司申请贷款，它属于短期融资方式。
（8）自动垫缴保费条款。大多数具有现金价值的保单附有此条款。该条款规定，投保人未能在宽限期内缴付保费，而此时保单已具有现金价值，同时该现金价值足够缴付所欠的保费时，除非投保人有反对声明，保险人应自动垫缴其所欠的保费，使保单继续有效。
（9）战争条款。该条款规定，在保险合同的有效期间，如果被保险人因战争和军事行动而死亡或残废，保险人不承担给付保险金的责任。
（10）受益人条款
受益人条款是在人身保险合同中关于受益人的指定、资格、顺序、变更及受益人的权利等内容的具体规定。
（11）保单转让条款。保单转让，是指投保人或被保险人将保险合同中的权利和义务转让给他人的法律行为，其实质是合同主体的变更。
（12）共同灾难条款。
（三）附加特约。分为四种：免缴保险费附加特约；丧失工作能力收入补偿附加特约；保证加保选择权附加特约；双倍补偿附加特约。
第四节 人身意外伤害保险合同重要条款
（一）人身意外伤害保险简述
一般来说，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。人身意外伤害保险是指保险人对被保险人在保险期间因意外事故所造成的残疾、身故，按照合同约定给付保险金的人身保险。
（二）人身意外伤害保险的一般性条款
（1）保险期限
意外伤害保险的保险期限多为一年，为短期性的人身保险。
（2）保险费
意外伤害保险的保险费率是根据过去各种意外伤害事故的概率的经验统计数据厘定的，这点与财产保险的费率厘定相同。职业危险是影响意外伤害保险费率最大的因素。
（3）保险金给付
意外伤害保险的给付分为死亡保险金给付和伤残保险金给付，有些意外伤害保险还有意外烧伤保险金给付。
（4）责任期限
责任期限是意外伤害保险特有的概念，是指被保险人遭受意外伤害之日起的一定时间期限（一般为180天）。意外伤害保险中有关责任期限的规定，是指被保险人在自遭受意外伤害起多长时间内造成死亡或残疾才构成保险责任。
（5）职业、工种变更通知
被保险人变更其职业或者工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险人。
（6）被保险人变动
这一条款主要适用于团体人身伤害保险。该条款规定，如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知保险公司。
（三）人身意外伤害保险的特约条款
主要有特约可保风险、特约意外伤害医疗给付责任、特约意外伤害收入损失补偿责任、特约交通意外身故双倍给付责任。
第五节 健康保险合同重要条款
（一）健康保险的定义与分类
健康保险是人身保险的一种。在我国，健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任分类，健康保险可被分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。
（二）健康保险的一般性条款
（1）年龄条款。不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素。
（2）既存状况条款。该条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。
（3）犹豫期条款。一年期以上的人身保险一般有犹豫期条款。长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。
（4）限制给付责任的条款。具体包括等待期或观察期条款、免责期间条款、免赔额条款、比例给付条款、给付限额条款、因意外丧失工作能力的时间限制等。
（5）保证续保条款。保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
（6）体检条款。该条款要求被保险人在提出索赔后，保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医生或医疗机构的体检，以便保险人确认索赔的有效性和具体赔付金额。
（7）丧失工作能力的定义。丧失工作能力收入的保险金多少取决于被保险人丧失工作能力的程度。丧失工作能力分为以下三种：完全丧失工作能力；没有完全康复的丧失工作能力；部分丧失工作能力。
（8）除外责任。
（二）健康保险的附加特约
在健康保险中，可以使用免缴保险费、意外死亡双倍补偿、按生活费用变化调整保险金、康复费用保险金等附加特约。
 
三、考核知识点
（一）保险合同的一般条款
（二）财产保险合同重要条款
（三）人寿保险合同重要条款
（四）人寿意外伤害保险合同重要条款
（五）健康保险合同重要条款
 
四、考核要求
（一）保险合同的一般条款
1、识记：（1）保险期间；（2）保险金额；（3）保险费。
2、领会：（1）保险合同的基本条款包括哪些内容。
（二）财产保险合同重要条款
1、识记：（1）批单；（2）免赔额。
2、领会：（1）免赔额的作用和种类；（2）消失的免赔额的计算方法。
3、简单应用：（１）掌握“消失的免赔额”的含义。（２）掌握共同保险赔偿金额的计算。
4、综合应用：（１）运用“消失的免赔额”原理计算“消失的免赔额”。
（三）人寿保险合同重要条款
1、识记：（1）人身保险；（2）人寿保险；（3）分红保单的红利来源；（4）保单现金价值；（5）领取退保金的方式；（6）投保人权选择处理保单现金价值的方式。
2、领会：（1）红利的几种支付方式；（2）不可抗辩条款、犹豫期条款、宽限期条款、复效条款和自杀条款的时间各是多长；（3）免缴保险费附加特约、双倍补偿附加特约是怎样操作的。（4）年龄误告的处理方法；（5）行使复效权的有效时期的计算。
（四）人身意外伤害保险合同重要条款
1、识记：（1）意外伤害；（2）人身意外伤害保险；（３）责任期限。
2、领会：（1）意外伤害保险的保险期限；（2）意外伤害保险的费率影响因素；（３）责任期限；（４）特约意外伤害医疗给付责任。
（五）健康保险合同重要条款
1、识记：（1）健康保险；（2）既存状况条款；（3）犹豫期条款；（4）等待期或观察期条款；（5）保证续保条款。
2、领会：（1）健康保险的种类；（2）丧失工作能力的定义。