一、心理障碍的诊断尤其是诊断神经症类的心理障碍的基本知识
（１） 焦虑症的主要症状表现
它是一种并非有焦虑刺激引起的或不能用焦虑刺激合理解释的，以焦虑和紧张情绪体验为主，同时伴有明显的植物性神经系统症状和运动性不安为特征的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。广泛性焦虑症：DSM－Ⅳ－TR定义为至少持续六个月的对几种生活环境过度的、不可控制的担忧。主要特点是过度的、难以结束的、难以控制的。
诊断依据：
1）症状标准： 以持续的原发性焦虑症状为主，符合以下2项；
A、经常或者持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆
B、伴自主神经症状和运动性不安
2）严重程度标准：患者社会功能受损，主观感到痛苦；
3）病程标准：至少6个月以上。
（２） 恐惧症的主要症状表现
恐惧症表现：对一个物体或一种场合强烈的、持续的恐惧，尽管自己知道它实际上并不是真正具有威胁；躲避引起恐惧的刺激或场所。如果无法回避恐惧的刺激会产生严重的躯体反应.。患者与常人的区别：严重性（常人并不害怕的刺激，微不足道的刺激会引起患者巨大的恐惧），他们必须设计好自己的生活，以躲避那些他们所害怕的东西。
® 恐惧症的种类：特定对象恐惧症；社交恐惧症。
® 特定对象恐惧症：是一种没有明确理由就对特定物体或场合感到的恐惧。
® 社交恐惧症：与他人交往时，会出现严重的胆怯、恐惧和窘迫。
诊断依据：症状以恐惧为主，具有以下特点：
1） 恐惧对象为公共场所，交通工具等，程度与实际危险不符
2） 发作时伴有焦虑和自主神经症状
3） 有反复回避行为
4） 知道恐惧过分，但不能自己控制
5） 严重程度标准：患者社会功能明显受损，主观感到痛苦。
6） 病程标准：3个月以上
（３） 强迫症的主要症状表现
它是一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫，二者强烈的冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到观念或冲动是来源于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。强迫症多起病于青少年期或成年早期。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
强迫症：强迫观念就是一种想法或想象，它不断侵入一个人的意识。这个人会发现这个想法令他痛苦，而且是不恰当的，努力压制，但总是不断再次出现。强迫行为就是一个人觉得自己被迫一次又一次的以固定的、刻板的方式重复一个动作，而他或她并不是有意识的想要这么做。具有强迫观念或强迫行为的人，就被认为患有强迫症（OCD）。
常见为强迫性观念和强制性冲动；强迫性怀疑与强制性检查；秩序强制冲动与对混乱和非对称强迫性冲动。强迫性性交，亵渎神灵或暴力冲动。
诊断依据：
（１） 以强迫症状为主,至少有下列1项：
①强迫思想为主，包括强迫观念，回忆，表象，强迫性对立观念，穷思竭害怕丧失自控力。
② 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤，检查或询问等。
③上述的混合形式。
（2）病人称强迫症状发自内心，不是被外人或者外界影响强加
（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，试图抵抗，不能起作用。
（4）患者社会功能受损，主观感到痛苦
（5）病程标准：至少3个月以上
（４） 抑郁症的主要症状表现
抑郁是一种心境状态，是以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是一种常见正常体验，但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其抑郁程度较重，持续时间较久，另外还有一些非典型的症状（如睡眠障碍）。
诊断标准：
1）症状标准：以情绪低落为主，至少包括以下四项;
A.兴趣减退，无愉快感，
B.精神减退或疲乏感
C.精神运动性迟滞或激越
D.食欲降低或体重明显减轻
E.睡眠障碍，如失眠，早醒，睡眠过多等
F至少2周以上
（５） 疑病症的主要症状表现
疑病症：对疾病怀有令人痛苦的恐惧——一种通过把身体迹象和感觉错误解释为异常而持续具有恐惧。他们通常并没有真正的身体上的残疾，他们所具有的只是确信残疾将会出现。
对症状采取的方法有差异。疑病症患者会努力采用科学的方法，每天量好几次血压并认真地报告测量结果；而躯体化障碍患者通常以含糊地、戏剧性地、夸张地方式描述症状。
发作疾病地数量上存在差异。疑病症通常害怕一种特定地疾病；而躯体化障碍患者通常经历很多疾病种疾病并且疾病地发作是多样化的，通常必须表现出四种疼痛症状。
（６） ＰＴＳＤ的主要症状表现
（posttraumatic stress disorder ,PTSD)
创伤后应激障碍：是一种非常严重的心理反应，至少会持续一个月，对严重的创伤事件会有强烈的恐惧感、无助或厌恶。
对战争的反应；平民遭遇的巨大灾难
遭受性侵犯的女性患病高达65％，
严重机动车辆事故中得以幸存的人群高达40％。
诊断依据：
1）遭受对每个人来说都异乎寻常的创伤事件或处境（如天灾人祸）
2）反复重现创伤性体验（病理性重现），梦见，反复重现创伤性经历
3）持续的警觉性增高，入睡困难，易激惹，集中注意力困难
4）对于刺激相关的情景或相关的人极力回避，
5）选择性遗忘
6）对未来失去信心和希望
7）精神障碍延迟发生，（遭受创伤后数日，数月，不超过半年）持续3个月以上
二、各种典型案例的治疗方法
（１）案例简介
王某，女，27岁，汉族。大专学历。体态正常，无重大躯体疾病历史。父母健在，是家中的独生女，家境富裕。从小学到大学，学习成绩一直是尖子生。大专毕业后，在某大型公司任文职。
求助者大半年来一直处于焦躁、烦恼之中。具体表现为：夜间常失眠多梦、情绪低落、易激怒、注意力不集中、乏力、悲观失望等。这些不良情绪严重地影响了王某的生活和工作，在家里时常和老公、孩子乱发脾气，工作上因为不能按时完成领导交给的工作，引起单位领导不满。但她认为这是家人和单位领导、同事不理解她，以至于对周围的人都抱有敌对心理，导致人际关系十分糟糕。她渐渐觉得世上无好人，防人之心不可无，有被社会遗弃的感觉。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、当事人最有可能得的是什么心理问题？
2、你的诊断的理由是什么？
3、请谈谈你对这个来访者的心理治疗方法。
参考答案
1、心理问题是：广泛性焦虑
2、诊断依据：
1）症状标准： 以持续的原发性焦虑症状为主，符合以下2项
A、经常或者持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆
B、伴自主神经症状和运动性不安
2）严重程度标准：患者社会功能受损，主观感到痛苦
3）病程标准：至少6个月以上
3、治疗方案：
1)早期评估，弄清楚来访者问题；
2)建立良好治疗性关系，明确治疗目的
3)识别负性自动想法
4)检验自动想法
5)挖掘潜在功能失调性态度
6)巩固疗效，预防复发。
结合案例做出解释的，酌情给分。
（２）案例简介
老陈，男，47岁，温州人。他是位从事推销的商人，二年前，在杭州的火车站候车准备到上海时，突然感到自己头晕，心慌，大脑混乱，有点不能控制自己思维的感觉。心中大为惊慌，立即买票回温州。这二年来，他从不敢出差，就连离温州最近的江心和雁荡都没去成，原因就是怕自己会出现意外或精神失控，非常担心再出现上次的感觉，被人认为得了胆小如鼠的“老鼠病”。心中异常痛苦，因此前来要求进行心理治疗。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、请问来访者是怎样的心理问题？
2、诊断的依据是什么？
3、请运用认知行为疗法进行治疗？
参考答案
1、心理问题是：场所恐惧症
2、诊断依据：症状以恐惧为主，具有以下特点：
1）恐惧对象为公共场所，交通工具等，程度与实际危险不符
2）发作时伴有焦虑和自主神经症状
3）有反复回避行为
4）知道恐惧过分，但不能自己控制
5）严重程度标准：患者社会功能明显受损，主观感到痛苦。
6）病程标准：3个月以上
3、认知行为治疗设计治疗方案：
1）认知行为评估：选择评估恐惧焦虑的合适方法，确定病人恐惧的性质和治疗的可行性，明确治疗目标；
2）向患者解释场所恐惧症的认知行为模型；
3）学习渐进性肌肉放松训练，认识到原有认知行为模型的错误，认知矫正（认知重建）；
4）逐级暴露：和患者商讨暴露步骤，想象暴露和实景暴露；在暴露过程中及时采取焦虑处理训练和肌肉放松训练
5）建立起新的认知行为模型
6）结合案例做出解释的，酌情给分。
（３）案例简介
在大学的最后一年，学财会的小江发现自己花了越来越多的时间完成功课，每次完成作业，他总是要反复检查多次，直到自己满意为止。毕业后到了一家银行工作，同事很快发现明明可以2、3小时完成的帐，小江却需一两天完成。因为他总是担心帐没有作对，反反复复地检查。不仅是在工作上，小江出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信的内容，看是否写错了字。小江自述他明知很荒谬，但不做又担心。也知道这样耗时耗力，而且可能会引起他人不满，因此背负着沉重的思想负担，内心十分痛苦，前来咨询。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、请问案例中的当事人可能患有哪种心理问题？
2、诊断的依据是什么？
3、请结合案例中的心理问题，选择一种心理疗法对案例中的来访者展开治疗？
１、心理问题是：强迫症
2、诊断依据：
（1）以强迫症状为主,至少有下列1项：
①以强迫思想为主，包括强迫观念，回忆，表象，强迫性对立观念，穷思竭害怕丧失自控力。
② 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤，检查或询问等。
③上述的混合形式。
（2）病人称强迫症状发自内心，不是被外人或者外界影响强加
（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，试图抵抗，不能起作用。
（4）患者社会功能受损，主观感到痛苦
（5）病程标准：至少3个月以上
3、措施：
（1）森田疗法(Moritatherapy)由日本慈惠医科大学森田正马教授于1920年创立，是一种顺其自然、为所当为的心理治疗方法。对于治疗强迫症有较好的疗效。
（2）“顺应自然”的治疗原理。
森田把它看作是相当佛禅的“顿悟”状态。所谓“顿悟”，就是让患者认识并体验到自己在自然界的位置，体验到对超越自己控制能力的平常的事，看得很严重而产生抗拒之心，结果使自己陷入了神经质的旋涡。因此，要改变这种状况就需要使患者认识情感活动的规律，接受自己怕情感，不去压抑和排斥它，让其自生自灭，并通过自己的不断努力，培养积极健康的情感体验。
（3）“为所当为”的治疗原理。“为所当为”是指在顺应自然的态度指导下的行动，是对顺应自然治疗原则的充实。森田疗法把与人相关的事物划分为两大类：可控制的事物和不可控制的事物。所谓可控制的事物是指个人通过自己的主观意志可以调控、改变的事物；而不可控制的事物是指个人主观意志不能决定的事物。 森田疗法要求神经质症患者通过治疗，以学习顺应自然的态度，不去控制不可控制之事，如人的情感；但还是注意为所当为，即控制那些可以控制之事，如人的行动。
（4）结合案例进行分析的酌情给分。
（４）案例简介
小颖，女，17岁，高二学生。自述在四个月前的一次上课时发呆，被老师点名回答问题，没有听清老师的问题是什么，就根据当堂所讲内容猜测回答，同学们听后哄堂大笑，被老师严历批评，当时恨不能找个地缝钻进去，心怦怦乱跳，双手发抖。第二天上学时走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌，不敢进校门，就躲进学校旁边的书店看书。老师发现她没有上学，也没有请假，请家长到学校说明情况，父母回家批评了她，并要求她正常上学，次日上课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解，父母不放心而让其住院一周，各项检查未发现器质性病变。出院后只要提起与上学上课有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想上学上课的事，则一切如常。四个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母发脾气，学习效率也低，还会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降。渴望能够像其它同学一样正常到学校学习。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、请问来访者是怎样的心理问题？
2、诊断的依据是什么？
3、请运用认知行为疗法进行治疗？
参考答案
1、心理问题是：场所恐惧症
2、诊断依据：症状以恐惧为主，具有以下特点：
1）恐惧对象为公共场所，交通工具等，程度与实际危险不符
2）发作时伴有焦虑和自主神经症状
3）有反复回避行为
4）知道恐惧过分，但不能自己控制
5）严重程度标准：患者社会功能明显受损，主观感到痛苦。
6）病程标准：3个月以上
3、认知行为治疗设计治疗方案：
1）认知行为评估：选择评估恐惧焦虑的合适方法，确定病人恐惧的性质和治疗的可行性，明确治疗目标；
2）向患者解释场所恐惧症的认知行为模型；
3）学习渐进性肌肉放松训练，认识到原有认知行为模型的错误，认知矫正（认知重建）；
4）逐级暴露：和患者商讨暴露步骤，想象暴露和实景暴露；在暴露过程中及时采取焦虑处理训练和肌肉放松训练
5）建立起新的认知行为模型
6）结合案例，酌情给分。
（５）案例简介
吴某，女，19岁，某大学一年级学生。她认为自已是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来，从不多与人讲话，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，浑身起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中是个“怪人”。最怕接触男生，即使在寝室里，只要有男生出现，也会不知所措。对老师也害怕，上课时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面对学生，就不敢朝黑板方向看。常常因为紧张对老师所讲的内容不知所云。更糟糕的是，现在在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、当事人最有可能得的是什么心理问题？
2、诊断的依据是什么？
3、请谈谈你对这个来访者的心理治疗方法？
参考答案
1、心理问题是：社交恐惧症
2、诊断依据：症状以恐惧为主，具有以下特点：
1）在社交场所和人际接触中感到紧张，焦虑，恐惧。
2）发作时有焦虑和自主神经症状
3）对社交场景有反复回避行为
4）对自己在社交情景中的表现有负面评价或害怕批评
5）严重程度标准：患者社会功能受损，主观感到痛苦
6）病程标准：3个月以上
3、认知行为治疗设计治疗方案：
1）认知行为评估：选择评估恐惧焦虑的合适方法，确定病人恐惧的性质和治疗的可行性，明确治疗目标；
2）向患者解释场所恐惧症的认知行为模型；
3）学习渐进性肌肉放松训练，认识到原有认知行为模型的错误，认知矫正（认知重建）；
4）逐级暴露：和患者商讨暴露步骤，想象暴露和实景暴露；在暴露过程中及时采取焦虑处理训练和肌肉放松训练
5）建立起新的认知行为模型
6）结合案例，酌情给分。
（６）案例简介
来访者，女性，69岁。于半年前出现失眠，有时整夜睡不着觉，食欲下降，情绪低落，自述脑子坏了，脑子反应慢，什么也干不了，自己的病也好不了了。自责，认为一家人全让她给拖累了，整天担心孩子及家人的生活，有时坐立不安，心慌，口干，烦躁，易怒，见什么都烦，在家自己打自己，打完后就哭，症状晨起较重，晚上较轻，经常觉得活着没意思，想跳楼又怕跳楼后名声不好，会影响孩子的前程，希望去医院打一针，想“安乐死”，曾企图上吊自杀未遂。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、请问案例中的当事人可能患有哪种心理问题？
2、诊断的依据是什么？
3、请针对案例中的来访者设计一个具体的治疗方案？
参考答案及评分标准
1、抑郁症
2、诊断标准：
1）症状标准：以情绪低落为主，至少包括以下四项;
A.兴趣减退，无愉快感，
B.精神减退或疲乏感
C.精神运动性迟滞或激越
D. .食欲降低或体重明显减轻
E.睡眠障碍，如失眠，早醒，睡眠过多等
F至少2周以上
3、治疗原则：
1）建立良好的咨访关系
2） 支持性心理治疗
3） 必要时药物治疗，抗抑郁药物，选择性5-HT再摄取抑制剂
4）评估自杀危险，排除躁狂症
5）必要时要转症 。
（７）案例简介
小林，女，21岁。曾经她以当地第一名的成绩考入上海某重点大学，是全家人的骄傲，自己也深以为豪。她是一个对自己要求非常严格的人，进入大学后她也暗暗发誓，一定要继续保持好的成绩，一定要拿奖学金。第一学期期末，本来踌躇满志准备获取奖学金的她未能如愿。她的情绪从此一落千丈，变得郁郁寡欢，有时候莫名的会出现想哭的行为。更是无心学习，倍感吃力，在人际关系方面，也变得越来越冷漠，越来越无法处理好与同学的人际关系。近一个月来，她问题更加严重，自述整夜失眠，体重迅速下降，自觉十分痛苦，无法再继续下去，因此前来咨询。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、请问案例中的当事人可能患有哪种心理问题？
2、诊断的依据是什么？
3、请针对小林设计一个具体的治疗方案？
参考答案
1、抑郁症
2、诊断标准：
1）症状标准：以情绪低落为主，至少包括以下四项;
A.兴趣减退，无愉快感，
B.精神减退或疲乏感
C.精神运动性迟滞或激越
D.食欲降低或体重明显减轻
E.睡眠障碍，如失眠，早醒，睡眠过多等
F至少2周以上
3、治疗原则：
1）建立良好的咨访关系
2） 支持性心理治疗
3） 必要时药物治疗，抗抑郁药物，选择性5-HT再摄取抑制剂
4）评估自杀危险，排除躁狂症
5）必要时要转诊 。
（８）案例简介
王某，女42岁，6个月前，母亲因意外车祸去世。王某感到悲痛不已。因为母亲出车祸前曾与王某发生过小的争执，王某非常自责，认为是自己害死了母亲。她经常梦见母亲出车祸时的惨状，还看到满身是血的母亲斥责自己害死了她。她整日以泪洗面，茶饭不思，经常对着母亲的遗像发呆。家里人都安慰她，告诉她母亲并不是因为她而去世，而是因为车祸。母亲的去世跟她没有关系。但是她仍然坚持认为是自己害死了母亲，甚至一度想随母亲而去。她完全无法进行工作，也很少与其他人交流，家里的事情她也没有心思管。
根据以上案例信息，请回答以下问题：
1、请问案例中的当事人可能患有哪种心理问题？
2、诊断依据是什么？
3、请你选择一种心理治疗技术，谈谈对此个案的具体治疗方案。
参考答案
1、当事人得的心理问题是：创伤后应激障碍（PTSD）
2、诊断依据：
1）遭受对每个人来说都异乎寻常的创伤事件或处境（如天灾人祸）
2）反复重现创伤性体验（病理性重现），梦见，反复重现创伤性经历
3）持续的警觉性增高，入睡困难，易激惹，集中注意力困难
4）对于刺激相关的情景或相关的人极力回避，
5）选择性遗忘
6）对未来失去信心和希望
7）精神障碍延迟发生，（遭受创伤后数日，数月，不超过半年）持续3个月以上
3、心理治疗具体方案：
1）建立安全感，并控制患者可能触及的与创伤有关的回忆
2） 消除与自身创伤回忆相联系的恐惧和焦虑
3）重建人格的整体感
A 承认和心理教育
B 掌握和稳定
C 创伤性体验去条件化，克服对回忆的恐惧
D 重建与创伤相关的认知，进行团体心理治疗
E 暴露于填补性体验中
4) 能结合案例，酌情给分。